成都：确保每一笔医保基金都用在刀刃上

成都贯通监督检查、案件查办与源头治理

确保每一笔医保基金都用在刀刃上

习近平总书记指出，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。近年来，四川省成都市纪委监委立足职责定位，深化医保基金管理突出问题整治，一体贯通监督检查、案件查办与源头治理，推动深化改革、堵塞漏洞、规范权力运行，确保每一笔医保基金都用在刀刃上。

紧盯重点、协同联动，深挖问题线索

近日，成都市双流区永安镇纪委工作人员来到永安镇敬老院回访，随机抽取近期的转诊单，逐一核对接收医院、费用清单和审批签字，并向院内老人询问：“最近看病，去的医院怎么样？跑得远不远？”这趟回访，源于此前的一次交叉检查。

为深入挖掘问题，成都市纪委监委把交叉检查作为深化医保基金管理突出问题整治的重要抓手，采取“市级统筹、区域交叉、双组长制”模式，由医保部门负责人和派驻纪检监察组负责同志担任交叉检查组组长，重点排查医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的地区，以及医保基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，紧盯虚假住院、频繁住院、伪造医学文书、虚构医药服务等违规行为，全面倒查背后履职不力、风腐交织、利益输送等违纪违法问题。今年以来，全市已对356家医药机构开展交叉检查，发现问题2419个，据此挖掘问题线索24条。

今年1月，由双流区黄龙溪镇纪委、镇民生服务办组成的交叉检查组，在查阅永安镇敬老院送医台账时，发现部分老人被舍近求远、送往费用较高的私立医院就医。线索上报后，双流区纪委监委第三纪检监察室、第八纪检监察室统筹联动驻区人大政协机关纪检监察组、驻区卫健局纪检监察组开展联合调查，通过比对集中供养老人数据和医疗机构信息，结合谈话走访，最终查实该养老机构相关人员“吃回扣”和私立医院欺诈骗保问题。

以此案为突破口，今年以来双流区纪委监委精准查处6家养老机构涉及的同类问题，立案28人，移送司法机关6人，追赃挽损269万余元。

欺诈骗保案件查办往往跨领域、跨区域，需要攥指成拳、联动协同。市纪委监委注重凝聚整治合力，统筹纪检监察、医保、公安、卫健、市场监管等力量，建立专题会商制度，通过线索互移、信息共享、案件联查，对欺诈骗保问题实施全链条打击，做到一案多查、一案多挖。

“我们加强对县（市、区）医保基金管理突出问题整治工作的监督指导，特别是重点问题线索的督办、领办和提级办理。”成都市纪委监委相关负责人表示，他们点对点向市卫健委、市医保局等部门发送履责提示函，提醒其压实部门行业管理责任，加强与纪检监察机关在问题研判、线索移送等方面沟通协调。今年以来，全市医保基金专项整治立案679人，党纪政务处分414人。

技术赋能、深化治理，规范权力运行

在成都市医保信息中心，大屏幕上，血液透析等行为数据实时跃动、不断刷新，嵌入其中的大数据模型，正对海量诊疗数据进行“穿透式”扫描。

面对医保领域监督对象多、监督场景复杂、基金规模不断扩大的情况，市纪委监委以科技赋能，构建大数据监督模型，通过梳理过度诊疗、违规收费等14个风险点，在全市二级以上医院管理信息系统植入“负面清单、智能审核、监督检查”等事前提醒规则，构建全链条、智能化、协同化的监管体系。今年以来，监督模型共发出预警信息1492条，全市事前提醒帮助医疗机构主动纠偏诊疗行为涉及金额1.47亿元。

不规范住院问题是医保基金管理中的突出风险隐患，隐蔽性强。成都市进一步加强大数据监督，实行动态监测、专函预警、差异化管控的工作机制，并对住院率畸高的亮牌提示：对连续两年住院率超过全国均值的区县亮“红牌”警示，开展实地督导、约谈核查，深挖背后作风、腐败和责任问题；对当年住院率超标的区县亮“黄牌”预警，要求其剖析成因、严肃整改；对连续两年住院率低于均值的区县亮“绿牌”，提醒其总结经验、持续巩固。医院纪检组织跟进预警规则运行情况，督促相关单位整改落实，推动形成事前预防、事中监督、事后整改责任闭环。机制运行以来，全市已有9个区县被“红牌”警示、5个区县被“黄牌”预警。

“以前靠人工筛查，发现问题往往滞后。现在三色标识一贴，监管重点和整改方向也随之清晰。”市医保局相关负责人表示，发牌警示不是目的，是唤醒责任，通过差异化管控，把监管链条拧紧，抓早抓小、防微杜渐。

数据印证整治带来的变化：今年1至9月，全市住院率较去年同期下降9.15%，上半年医保基金支出增幅同比回落4.96%，基金支出增速得到有效控制。

线上预警、线下排查的同时，成都市纪委监委加强类案分析，全面梳理同类问题，查找权力运行漏洞、监督盲区，推动职能部门深化改革、完善制度，最大限度压缩权力自由裁量空间，真正把权力关进制度笼子。

针对医保基金监管长期存在责任传导“最后一公里”不通畅问题，以及全市医保基金结算量九成集中在定点医疗机构的实际，成都以廉洁医院建设为抓手，全面开展医保员体系建设，在二级以上定点医疗机构配备医保员，形成医院医保管理委员会——院医保办——科室医保员三级工作体系，由专人盯基金使用、抓政策传导、评工作成效、促服务惠民，更好实现监管到人、管在日常。通过压实医保员督导职责，做好内部提醒、自查自纠。机制实施以来，已整改各类违规问题7.4万余个。

突出实效、优化服务，让群众真正得实惠

治理成效如何，群众感受最直接。针对医药价格虚高的问题，市纪委监委督促医保、卫健部门将整治与价格治理统筹推进，结合检查设备、检验试剂采购价格下调的情况，横向比价，开展医疗服务价格规范治理；督促有关部门按照国家医保局统一部署，对量大价高的耗材从快从严开展价格治理，坚决挤出虚高水分。

在此基础上，推动扩大检查检验结果跨机构互认范围，严厉打击过度检查、违规超量用药、无指征开展针灸推拿等中医非药物疗法的行为，优化双向转诊顺畅衔接，让群众既能享受到规范的医疗服务，又能实实在在感受到医保基金监管带来的民生红利。

日前，73岁的王大爷来到成都市第三人民医院门诊大厅，站在一台自助机前，没有掏卡，也没有亮码，只是轻轻抬头，系统便提示“身份核验通过”，随即跳转至挂号界面。全程耗时不足10秒。他满意地说：“年纪大了老是忘带卡，还得回家取，现在，脸就是通行证。”

在之前的监督走访中，驻市卫健委纪检监察组注意到，不少群众反映医保报销环节多、手续繁琐，检查做完往往已过门诊时间等问题。对此，该纪检监察组把收集到的高频诉求梳理成问题清单，纳入监督台账，向市卫健委、市医保局等部门发出工作提示，督促持续拓展和深化便民惠民服务。有关部门推出“刷脸就医”“一次挂号管三天”、新就业群体“1元惠民号”等配套举措，切实为患者排忧解难。

整治工作的实效映照在群众就医的便捷体验里。下一步，市纪委监委将持续紧盯群众急难愁盼，以精准监督推动医保基金规范使用、医疗服务提质增效，让群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。（幸廷婷 王雪钰）